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    64 vi doc Cachet de l ambassade ou du consulat Demande de visa Schengen Photo N° 12160 01 Le présent formulaire est délivré gratuitement 1 Nom s nom s de famille RESERVE AUX SERVICES DE L AMBASSADE OU DU CONSULAT 2 Nom s de naissance nom s de famille antérieur s Date d introduction de la demande 3 Prénom s 4 Date de naissance 5 Numéro de carte d identité facultatif Responsable du dossier 6 Lieu et pays de naissance 7 Nationalité s actuelle s 8 Nationalité d origine à la naissance 9 Sexe † Masculin † Féminin 10 Situation familiale † Célibataire † Marié e † Divorcé e † Veuf veuve 11 Nom et prénoms du père 12 Nom et prénoms de la mère † Séparé e † Autre Documents justificatifs † Passeport en cours de validité † Moyens financiers † Invitation † Moyens de transport † Assurance maladie † Autres 13 Type de passeport † Passeport national † Passeport diplomatique † Passeport de service † Document de voyage convention de 1951 † Passeport pour étrangers † Passeport de marin † Autre document de voyage préciser 14 Numéro de passeport 15 Autorité ayant délivré le passeport 16 Date de délivrance 17 Date d expiration de la validité 18 Si vous résidez dans un pays autre que votre pays d origine êtes vous autorisé e à retourner dans ce pays † Non † Oui numéro et validité 19 Profession 20 Adresse et numéro de téléphone de l employeur d enseignement Visa Pour les étudiants nom et adresse de l établissement † Refusé † Accordé Caractéristiques du visa 21 Destination principale 22 Type de visa † Transit aéroportuaire † Transit † Court séjour † Long séjour 24 Nombre d entrées demandées † Entrée unique † Deux entrées † Entrées multiples 23 Visa † Individuel † Collectif 25 Durée du séjour Visa demandé pour une durée de jours † † † † VTL A B † D C † D C 26 Autres visas délivrés au cours des trois dernières années et leur durée de validité Nombre d entrées † 1 † 2 † Multiples 27 En cas de transit avez vous une autorisation d entrée dans le pays de destination finale † Non † Oui
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