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MINISTERE DE LA JUSTICE N° 11527 02 ATTESTATION articles 200 à 203 du nouveau code de procédure civile article 441 7 du nouveau code pénal Je soussigné NOM I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Melle Mme M PRENOMS I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Date de naissance jour I I I mois I I I année I I I I I Lieu de naissance ville département Profession Demeurant à Code postal I I I I I I Commune Lien de parenté d alliance de subordination de collaboration ou de communauté d intérêts avec les parties OUI NON Cocher la case utile Si oui précisez lequel Sachant que l attestation sera utilisée en justice et connaissance prise des dispositions de l article 441 7 du code pénal réprimant l établissement d attestation faisant état de faits matériellement inexacts ci après rappelées Est puni d un an d emprisonnement et de 15 000 euros d amende le fait d établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts cette phrase doit être écrite ci dessous entièrement de votre main 1 Indiquez ci dessous les faits auxquels vous avez assisté ou que vous avez constatés personnellement Votre signature Fait à Le jour I I I mois I I I année I I I I I PIECE A JOINDRE un original ou une photocopie d un document officiel justifiant de votre identité et comportant votre signature La loi n°78 17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire 2