Formulaire pour une demande de carte de stationnement handicapé
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Document publié
il y a 15 ans
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Extrait145 000024 qxp DATE DEMANDE POUR L OBTENTION D UNE CARTE DE STATIONNEMENT POUR PERSONNES HANDICAPEES MINISTERE DES TRANSPORTS à l attention de Monsieur le médecin directeur L 2938 LUXEMBOURG Je soussigné e NOM PRENOM RUE LOCALITE ET CODE POSTAL TEL né e le à sollicite par la présente l autorisation d usage d une carte de stationnement pour personnes handicapées Je vous transmets en annexe le certificat médical prévu à cet effet Conformément aux termes de l article 1er du règlement grand ducal du 31 janvier 2003 concernant la création et l utilisation d une carte de stationnement pour personnes handicapées je certifie être incapable de faire seul et ou de façon continue plus de 100 m me déplacer à l aide de béquilles ou d une chaise roulante être aveugle Veuillez joindre une photo d identité récente à votre demande signature du requérant ou du tuteur cocher ce qui convient Au verso certificat médical 145 000024 20040525 FR CERTIFICAT MEDICAL concernant adresse No matricule permis de conduire oui Date non si oui numéro du permis de conduire 1 Diagnostic précis de l affection d origine du handicap 2 Début de l affection 3 Description sommaire du handicap 4 Le handicap est définitif ou provisoire 5 Si le requérant possède un permis de conduire numéro de permis aptitude à conduire oui non réserves éventuelles p ex aménagement spécial du véhicule cachet et signature du médecin Réservé à l Administration L intéressé est à convoquer au Contrôle Médical de l Administration de la Sécurité Sociale L intéressé est à convoquer devant la Commission médicale des permis de conduire