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    Dossier de demande d aide départementale N° de dossier Proposition Intervenant Dossier de demande d aide départementale Direction générale des services Objet de la demande Localisation géographique du projet Euros Montant sollicité Responsable projet Fonction Téléphone adresse E mail Nom de l organisme Adresse du siège social Commune Canton Code postal Téléphone Adresse postale si différente du siège social Télécopie Code postal Canton Date d insertion au J O Commune Date de déclaration en Préfecture N° SIRET Année d octroi de la première aide financière du Conseil Général obligatoire Aides antérieures Années 2007 du Conseil Général de l Hérault Montant Service instruct 2008 2009 Secteurs d activité cocher la ou les case s correspondante s Culture Environnement Médico social Sport Enseignement Socio économique Sécurité International Nom prénom Profession Président Vice Président Secrétaire Trésorier 1 Jeunesse éducation populaire Média communication Autres à préciser Adresse Téléphone Personnels Nombre de salariés dont permanents Nombre de non salariés intermittents C I E C E C R M I emploi jeune à préciser statut stagiaires Equivalents temps plein Nom prénom du responsable salarié Qualité Téléphone Cotisants Nombre d adhérents Nombre de membres actifs Montant des cotisations adultes jeunes autres Adhésion à une ou plusieurs fédérations à préciser Mode de paiement Nouvelles références bancaires Coller ici le relevé d identité bancaire ou postal pièce obligatoire Je soussigné Nom Prénom Qualité certifie l exactitude des renseignements portés sur cet imprimé A le Signature 2 OUI NON Indépendamment du montant qui pourra être octroyé par l Assemblée départementale il faut savoir que le Département se réserve la possibilité d établir une convention d objectifs fixant les termes d un partenariat lié à sa participation financière le bilan financier annexe 2 devra être certifié conforme par un commissaire aux comptes si le montant cumulé des aides publiques Europe Etat Région Dép
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