UNE ATTESTATION DE CESSATION D'ACTIVITE POUR RETRAITE

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    5202 1 page qxd Page 1 C A I S S E N A T I O N A L E D A S S U R A N C E V I E I L L E S S E Cerfa N°11004 01 75951 PARIS CEDEX 19 Tél 01 55 45 50 00 Numéro de dossier Dossier suivi par Secteur Téléphone AT T E S TAT I O N D E C E S S AT I O N D A C T I V I T É S A L A R I É E A remplir par l employeur 1 IDENTIFICATION DE L EMPLOYEUR Nom et prénoms ou dénomination sociale Adresse N° SIRET 2 ATTESTATION L employeur ci dessus déclare sur l honneur que Mme ■ Melle ■ M ■ Nom de naissance Nom marital s il y a lieu Autre nom d usage facultatif Prénoms Numéro d immatriculation sécurité sociale Employé e en qualité de ■ a été radié e des effectifs de l entreprise le ■ sera radié e A le Signature de l employeur La loi n° 78 17 du 6 janvier 1978 vous garantit un droit d accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses La loi rend passible d amende et ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations article L377 1 du code de la sécurité sociale article L441 1 du code pénal 1 1 07 99 Réf S5202 b Cachet de l entreprise
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