Formulaire attestation employeur pour assedic

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    untitled A remplir par l employeur et à joindre par le salarié à la demande d allocation spécifique de reclassement ATTESTATION D EMPLOYEUR FIC NVEN CO SE NT PE ME CRP 1 4 3 HE DE RECL ON AS TI ONNAL IS RS É Attestation d employeur destinée à Pôle emploi L employeur Etablissement employeur Adresse S il s agit d un établissement secondaire nom ou raison sociale de l établissement principal Téléphone Statut juridique N° SIRET Code APE NAF N° d affiliation Pôle emploi anct Assédic ou à l organisme ayant recouvré les contributions d assurance chômage En cas de paiement groupé des contributions indiquez le n°d affiliation à Pôle emploi anct Assédic ou à l organisme de recouvrement Pôle emploi anct Assédic de N° Pôle emploi services anct Garp Autre précisez CMSA URSSAF CCVRP Nombre total de salariés dans l établissement employeur au 31 12 écoulé En cas d établissements multiples nombre total de salariés dans l entreprise l entreprise au 31 12 écoulé ne rien inscrire dans ce cadre 2 M Mme Nom de naissance Le salarié L s ari Mlle Prénom Nom d usage nom d épouse etc t Adresse NIR Le salarié a t il un lien de parenté avec le chef d entreprise Si oui lequel conjoint enfant etc Niveau de qualification Code postal Date de naissance OUI NON Statut cadre ou assimilé OUI NON code voir notice 3 Caisses de retraite complémentaire du salarié Sigle nom et adresse des institutions de retraite ARRCO AGIRC Autres Pour les cadres ou assimilés affiliés à l AGIRC et à l ARRCO les deux institutions doivent être renseignées Les informations recueillies dans ce document sont destinées à l étude des droits des salariés à l allocation spécifique de reclassement Elles peuvent faire l objet d une communication aux autres organismes de protection sociale Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée vous bénéficiez auprès du Directeur de Pôle emploi d un droit d accès et de rectification des informations qui vous concernent Le droit d opposition ne s applique pas au trait
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