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ExtraitFORMULAIRE CONSENTEMENT A ADOPTION Nous sommes là pour vous aider Demande de réception du consentement à adoption du parent de l adopté 12822 01 Articles 348 3 du code civil et 1165 du code de procédure civile Votre identité Vous êtes le père la mère Votre nom de famille Votre nom d usage exemple nom d époux se Vos prénoms Vos date et lieu de naissance I I I I I I I I I à Votre adresse Code postal I I I I I I Commune Votre numéro de téléphone ou de télécopie le cas échéant I I I I I I I I I I I Le régime d adoption envisagé Adoption simple Adoption plénière Votre demande Vous demandez au Greffier en Chef du tribunal d instance de recevoir votre consentement à adoption Vous devez produire à l appui de votre demande les pièces dont la liste figure ci après Le Votre signature La loi n°78 17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire 1 2 Liste des pièces à joindre obligatoirement à votre demande Vous devez produire à l appui de votre demande les pièces suivantes la copie intégrale de l acte de naissance de l adopté datant de moins de trois mois la copie intégrale de l acte de naissance de l adoptant datant de moins de trois mois la copie du livret de famille des parents de l adopté un justificatif de domicile pour l adopté et l adoptant la copie d une pièce d identité carte nationale d identité passeport du parent 2 2