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    cerfa MINISTÈRE DE LA JUSTICE n° 10 0086 D E M AN D E D AIDE JURIDICTIONNELLE TRÈS IMPORTANT Ÿ 1 Avant de remplir votre demande lire attentivement la notice jointe Ÿ 2 Vous devez répondre soigneusement à toutes les questions qui vous sont posées aux pages 2 et 3 puis dater et signer à la page 4 Toute imprécision omission inexactitude entraînera du retard dans l instruction de votre demande d aide juridictionnelle Ÿ 3 N oubliez pas que ces imprécisions omissions inexactitudes risquent d entraîner le retrait de l aide juridictionnelle De plus des poursuites pénales peuvent être engagées sur le fondement de l article 22 de la loi n° 68 690 du 31 juillet 1968 quiconque aura fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la présente déclaration en vue d obtenir un paiement ou un avantage quelconque sera puni d un emprisonnement de quatre ans et d une peine d amende de 60 000 F ou de l une de ces deux peines seulement Ÿ 4 Vous devez joindre les pièces indiquées page 4 Votre dossier doit parvenir au bureau d aide juridictionnelle dont dépend votre domicile Ÿ 5 EN CAS D URGENCE VOUS POUVEZ DEMANDER L AIDE JURIDICTIONNELLE PROVISOIRE La loi n° 78 17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites à ce formulaire Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du bureau d aide juridictionnelle compétent Talons à découper avant le dépôt de votre demande et à joindre dûment complétés à toute correspondance et à toute requête ou acte introductif de l instance BUREAU D AIDE JURIDICTIONNELLE DE Demande faite le I I I I I I I I I I I I I BUREAU D AIDE JURIDICTIONNELLE DE Demande faite le I I I I I I I I I I I I I BUREAU D AIDE JURIDICTIONNELLE DE Demande faite le I I I I I I I I I I I I I BUREAU D AIDE JURIDICTIONNELLE DE Demande faite le 1 4 I RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT 1 pour une personne physique Nom patronymique nom de naissance Nom du conjoint s il y a lieu A
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