document pdf
arrow_back
Document publié
il y a 18 ans
-
Documents en rapport
-
ExtraitSÉCURITÉ SOCIALE DÉCLARATION D ACCIDENT DU TRAVAIL Articles L 441 1 à L 441 4 et Articles R 441 2 R 441 3 et R 441 5 Décret du 17 12 85 L EMPLOYEUR ENVOIE À LA CAISSE DE RÉSIDENCE HABITUELLE DE L ASSURÉ LES 3 PREMIERS VOLETS DE LA LIASSE PAR LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE N° 60 3682 RÉCEPTION AU PLUS TARD 48 HEURES APRÈS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L ACCIDENT ET CONSERVÉ LE 4e VOLET AU DOS DUQUEL SE TROUVE LA NOTICE 0000000 ATTENTION L accident a t il entraîné un arrêt de travail OUI NON → si oui remplissez IMMÉDIATEMENT l attestation de salaire S6202 par duplication avec le présent formulaire → si non remplissez uniquement cette déclaration EMPLOYEUR Nom Prénom ou raison sociale Adresse CTN N° de Téléphone ÉTABLISSEMENT D ATTACHE PERMANENT DE LA VICTIME le chantier n est jamais considéré comme établissement d attache permanent Adresse Groupes d activités N° de Téléphone N° SIRET de l établissement Numéro de risque Sécurité Sociale figurant sur la notification du taux applicable à l activité dans laquelle est comptabilisé le salaire de la victime RÉSERVÉ CPAM VICTIME m N° d immatriculation À défaut NOM Prénom m CPAM Date de naissance sexe Française suivi s il y a lieu du nom d époux ADRESSE C E E Nationalité Autre Profession Date d embauche Ancienneté dans le poste Qualification professionnelle OUI L accident a t il fait d autres victimes NON ACCIDENT Date Heure H Horaire de travail de la victime le jour de l accident mn de à H mn et de H à mn H mn H mn Lieu de l accident 1 Circonstances détaillées de l accident 1 indiquez le cas échéant l appareil la machine ou le moyen de locomotion utilisé Siège des lésions 1 Nature des lésions 1 Victime transportée à Accident constaté connu le Heure par l employeur inscrit au regist d infirmerie le Conséquences par ses préposés décrit par la victime sous le N° SANS ARRÊT DE TRAVAIL AVEC ARRÊT DE TRAVAIL 1 DÉCÈS TÉMOINS Nom prénom et adresse Un rapport de police a t il été établi OUI NON par qui TIERS L accident a t il été caus