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    20 3228B PDF cerfa DÉCLARATION N° 20 3228 de Perte Vol de CERTIFICAT D IMMATRICULATION carte grise Article R 117 du Code de la Route Exemplaire n°1 Destiné au déclarant IMPORTANT Ce document permet seulement de circuler sans carte grise pendant un délai D UN MOIS à compter de la date de la présente déclaration Cadre réservé à l Administration qui reçoit la déclaration Pièce justificative de l identité du déclarant Voir liste au verso de la demande de duplicata Numéro Date et lieu de délivrance Autorité ayant délivré la pièce d identité Le Signature et cachet En cas de vol préciser procès verbal n° établi le par DÉCLARANT Cadre réservé au déclarant A remplir au stylo à bille en lettre capitales Monsieur Madame Mademoiselle Nom et prénoms pour les femmes mariées indiquer le nom de jeune fille éventuellement suivi du nom du conjoint Date et lieu de naissance I I I I I I I J Domicile habituel habitue M A Lieu pour les grandes villes préciser l arrondissement l I I I I I Code postal Adresse actuelle actuelle l I I I I I Code postal VÉHICULE GENRE MARQUE Puissance en CV Numéro d immatriculation Pour les exploitants agricoles préciser le n° d exploitation ÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DE LA CARTE GRISE Date Lieu Circonstances Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l article 154 du Code pénal Fait à le Signature du déclarant Le doit d accès et de rectification loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique aux fichiers et aux libertés s exerce auprès de la préfecture cerfa Exemplaire n°2 Destiné au déclarant DÉCLARATION N° 20 3228 de Perte IMPORTANT A joindre à la demande de duplicata Vol de CERTIFICAT D IMMATRICULATION carte grise Article R 117 du Code de la Route Cadre réservé à l Administration qui reçoit la déclaration Pièce justificative de l identité du déclarant Voir liste au verso de la demande de duplicata Numéro Date et lieu de délivrance Autorité ayant délivré la pièce d identité Le Signature et cachet En cas de vol préciser procès verbal n°
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