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    1 2 www 1110001S 11498 01 DEMANDE D ALLOCATION D ÉDUCATION SPÉCIALE Article L 541 1 à L 541 3 du code de la Sécurité Sociale N° allocataire Madame ou Monsieur Vous avez un enfant handicapé et vous avez peut être droit à l allocation d éducation spéciale Mais pour le savoir nous avons besoin de connaître votre situation Voilà pourquoi nous vous demandons de remplir cet imprimé Répondez à toutes nos questions et surtout n oubliez pas de dater et de signer votre demande Sinon nous serions obligés de vous la retourner ce qui retarderait le paiement de votre allocation Sachez enfin que c est la commission départementale de l Education Spéciale qui décide si votre enfant peut donner droit à l allocation d éducation spéciale Nous devons attendre sa décision pour vous payer votre allocation Votre Caisse d Allocations Familiales Pour répondre à ce questionnaire cochez les cases correspondant à votre situation Recevez vous des prestations familiales OUI Recevez vous des prestations familiales NON Si OUI quel organisme vous les verse nom et adresse Code postal Commune Sous quel numéro d allocataire Si NON joignez l imprimé demande de prestations familiales Quel est votre état civil Votre nom Quelle est votre adresse Votre adresse Partie réservée à la Caisse ou à l organisme payeur Code postal Votre prénom Commune Date théorique d ouverture ou de renouvellement des droits Première demande Renouvellement Retour de l enfant au foyer Suspension de la prise en charge S 7112d 2 2 Quelle est la situation de votre enfant Son nom Son prénom vous devez faire une demande par enfant handicapé Sa date de naissance Votre enfant fréquente un établissement scolaire normal école primaire C E S lycée etc Votre enfant bénéficie d un service d éducation spéciale ou de soins à domicile Depuis quelle date Précisez les nom et adresse de ce service Votre enfant est placé dans un établissement d éducation spéciale Depuis quelle date Est il en internat Précisez les nom et adresse de cet établissement O
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