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    Premier examen me ´ dical pre ´ natal no 10112 01 Recevez vous des prestations familiales a adresser a l organisme charge ´ des Prestations Familiales OUI Recevez vous des prestations familiales NON Si OUI quel organisme vous les verse nom et adresse Sous quel nume ´ro d allocataire Quel est votre e ´ tat civil Madame Votre nom Votre pre ´nom Le nom de votre e ´poux s il y a lieu 1 9 Vos lieu et date de naissance Monsieur Votre nom Quelle est votre adresse Votre adresse Quelle est votre situation professionnelle Madame Votre pre ´nom Code postal Votre profession Vous e ˆtes Agricole Salarie ´e Non salarie ´e Sans activite ´ professionnelle Autre pre ´cisez Monsieur Votre profession Vous e ˆtes Madame e ˆ tes vous assure ´ e sociale Maladie Maternite ´ Salarie ´ Non salarie ´ E P Non agricole M I C N E Agricole Non agricole Sans activite ´ professionnelle Autre pre ´cisez Si OUI quel est votre nume ´ ro d immatriculation Quel est l organisme qui vous verse les prestations Maladie Maternite ´ S Si NON pre ´ cisez votre lien avec l assure ´ dont vous ˆetes l ayant droit Personne vivant maritalement Son nom Conjointe Enfant Autre pre ´cisez Son pre ´nom Son adresse si diffe ´rente de votre adresse Code postal Son nume ´ro d immatriculation Quel est l organisme qui verse les prestations Maladie Maternite ´ Madame voulezvous pre ´ ciser re ´ponse facultative Nombre d enfants a charge Signature Je soussigne ´ e certifie exacts les renseignements fournis ci dessus La loi rend passible d amende et ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses de ´clarations Art L 377 1 du Code de la Se ´curite ´ Sociale Art 441 1 du Code P e ´nal Attestation du me ´ decin Cachet Nombre de grossesses ante ´rieures Temps de transport quotidien domicile travail et retour Le 19 Signature La loi no 78 17 du 6 janvier 1978 relative a l informatique aux fichiers et aux liberte ´ s s applique aux re ´ ponses faites a ce formulaire Elle garantit un droit d acce s et de recti
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