Demande de médaille des 20 ans de travail

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    page 1 pdf N° 11796 01 DÉPARTEMENT Ministère des affaires sociales du travail et de la solidarité DEMANDE DE MÉDAILLE D HONNEUR DU TRAVAIL Application du décret du 4 juillet 1984 modifié par le décret du 17 octobre 2000 Échelon sollicité ARGENT VERMEIL OR GRAND OR rayer les mentions inutiles I RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT A ÉTAT CIVIL préciser M Mme Mlle rayer les mentions inutiles NOM NOM de jeune fille En majuscules d imprimerie S il s agit d une femme mariée indiquer le nom de jeune fille Prénoms Date et lieu de naissance Nationalité indiquer éventuellement la date de naturalisation Domicile actuel Profession Nom et adresse de l employeur actuel N° de SIRET B SITUATION MILITAIRE Services effectués dans l armée française 1 Service national en temps de paix a Incorporation du au 2 Guerre 1939 1945 a Mobilisation Démobilisation b Résistance déportation du au 3 Autres campagnes Indochine Corée Afrique du Nord a Mobilisation Démobilisation C DISTINCTIONS HONORIFIQUES Le candidat a t il déjà obtenu une Médaille d honneur du Travail a En argent À quelle date Où b En vermeil À quelle date Où c En or À quelle date Où D ACCIDENTS DU TRAVAIL OU MALADIES PROFESSIONNELLES Le candidat est il titulaire de rentes au titre de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles au delà de 50 joindre une attestation Date d attribution des rentes Taux d incapacité de 50 à 74 Taux d incapacité égal ou supérieur à 75 Taux d incapacité reconnus Ancienneté réduite de moitié Échelon argent attribué sans condition d ancienneté Si le candidat est retraité indiquer à quelle date Si le candidat est décédé indiquer à quelle date 1 II RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES DIFFÉRENTS EMPLOIS Nom ou raison sociale de l entreprise Dates d entrée et de départ de l entreprise Durée des services Total des années de travail ouvrant droit à la Médaille d honneur du travail Date et Signature du Demandeur À le 2 RÉSUMÉ DES PRINCIPALES DISPOSITIONS DU DÉCRET DU 4 JUILLET 1984 MO
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