Acte sous seing prive

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    C 99 09COSAIMPRIMESpdfK5 CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SÉCURITÉ SOCIALE N°11353 01 83090 TOULON CEDEX 9 04 94 16 36 00 www cnmss fr PROCURATION SOUS SEING PRIVÉ VALABLE TROIS MOIS POUR UN SEUL PAIEMENT Art R 362 1 du code de la sécurité sociale Je soussigné e NOM et prénoms de l assuré demeurant à Code postal Commune Numéro de sécurité sociale donne par la présente pouvoir à M NOM du mandataire adresse Code postal Commune mode de règlement selon relevé d identité postal ou bancaire joint de percevoir pour moi et en mon nom le montant des prestations qui me sont dues par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale à l occasion des soins dispensés du au sur la personne de NOM et prénoms du malade Fait à Signature du mandataire le tiers le Signature du mandant l assuré e précédée de la mention manuscrite BON POUR POUVOIR La loi n° 78 17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire CNMSS6 0178 98 04
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