DÉCLARATION DE PERTE ET DEMANDE DE DUPLICATA D'UN PERMIS DE CHASSER PERDU, DÉTRUIT OU DÉTÉRIORÉ

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    34257S RÉPUBLIQUE FRANÇAISE N° 10802 03 DÉCLARATION DE PERTE ET DEMANDE DE DUPLICATA D UN PERMIS DE CHASSER PERDU DÉTRUIT OU DÉTÉRIORÉ Cadre réservé à l administration Préfecture Code de l environnement articles L 423 9 à L 423 11 Arrondissement Demande à adresser à la préfecture du département ou à la sous préfecture de l arrondissement du domicile du demandeur pour le remplacement d un permis de chasser Date d arrivée demande La demande doit être accompagnée de la déclaration sur les causes d incapacité ou d interdiction pouvant faire obstacle à la délivrance du permis de chasser cette déclaration à compléter figure au verso du présent formulaire de deux photographies d identité format 35x40 mm pour un duplicata de permis de chasser du permis détérioré Duplicata permis délivré le IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Madame Mademoiselle Monsieur Nom patronymique nom de naissance Nom d usage Prénoms Date de naissance Lieu de naissance Adresse N° et rue Commune Code postal Nationalité Nom d usage nom de l époux se veuf ve divorcé e nom de l autre parent accolé au nom patronymique DÉCLARATION DE PERTE ET DEMANDE DE DUPLICATA Du permis de chasser n° délivré le par MODALITÉS DE REMISE DU DUPLICATA DU PERMIS DE CHASSER Retrait à la préfecture ou à la sous préfecture Expédition par la voie postale Dans ce dernier cas doivent être joints à la présente demande mandat ou un chèque du montant du droit de timbre fixé par l article 964 du code général des impôts 12 libellé à l ordre du régisseur de recettes de la préfecture ou de la sous préfecture une enveloppe libellée à l adresse du demandeur et affranchie Fait à le Signature du demandeur La loi n° 78 17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique aux fichiers et aux libertés s applique aux données nominatives portées dans ce formulaire Elle garantit un droit d accès et de rectification pour ces données auprès de la préfecture du département ou de la mairie de la commune du domicile du demandeur Film 1 Composite Office de la chasse 2
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