Formulaire pré imprimé demande de mise sous tutelle

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    MANDAT DE PROTECTION FUTURE 2010 N° LE MANDAT DE PROTECTION FUTURE NE PEUT PRENDRE EFFET QUE LORSQU IL EST ETABLI QUE LE MANDANT NE PEUT PLUS POURVOIR SEUL A SES INTERETS Mandat de protection future Articles 477 à 488 et 492 à 494 du code civil IDENTITE DU MANDANT Madame Mademoiselle Monsieur Mon nom de famille de naissance Mon nom d usage ex nom marital Mes prénoms dans l ordre de l état civil Ma date de naissance I I I I I I I I I Mon lieu de naissance Code postal I I I I I I Commune Pays La date du jugement de mon émancipation le cas échéant Mon adresse Code postal I I I I I I Commune Pays JE DECLARE NE PAS BENEFICIER A CE JOUR D UNE MESURE DE TUTELLE recopiez cette phrase de votre main Je sais que je peux choisir de protéger ma personne mon patrimoine ou les deux à la fois VOUS DEVEZ SIGNER TOUTES LES PAGES 1 11 JE FAIS LE CHOIX D UNE PROTECTION DE MA PERSONNE JJee d dééssiig gnnee ccoom mm mee m ma annd da atta aiirree cchha arrg géé d dee lla ap prrootteeccttiioonn d dee m ma ap peerrssoonnnnee SSii vvoouuss cchhooiissiisssseezz uunnee p peerrssoonnnnee m moorra allee a allleezz d diirreecctteem meenntt a auu A A BBiiss A Identité du mandataire s il s agit d une personne physique Un parent Madame un proche un mandataire judiciaire à la protection des majeurs M J P M Mademoiselle Monsieur Son nom de famille Son nom d usage ex nom marital Ses prénoms dans l ordre de l état civil Lien de parenté le cas échéant Sa date de naissance I I I I I I I I I Son lieu de naissance Code postal I I I I I I Commune Pays Son adresse Code postal I I I I I I Commune Pays A bis Identité du mandataire s il s agit d une personne morale Dénomination Forme juridique Représentée par Adresse du siège social Code postal I I I I I I Commune Pays VOUS DEVEZ SIGNER TOUTES LES PAGES 2 B Définition des pouvoirs du ou des mandataire s chargé s de la protection de ma personne Mon mandataire veillera sur ma personne selon les modalités fixées aux articles 457 1 à 459 2 du code civil dont j ai pr
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