Demande de cartes
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Document publié
il y a 13 ans
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ExtraitDemande de cartes 12689 01 1 Identification de la demande O Carte d invalidité O Carte priorité pour personne handicapée O Carte de stationnement pour personne handicapée O Première demande O Ré examen O Renouvellement date d échéance acbcbbbc Si renouvellement ou ré examen préciser le N° de dossier MDPH 2 Identification de l adulte ou de l enfant concerné par la demande Nom de naissance Nom d époux se Prénom N° de sécurité sociale de la personne concernée par la demande fbcbcbcbbcbbc ac 3 Procédure simplifiée O Je souhaite bénéficier d une procédure simplifiée O Je m oppose à ce que mon dossier fasse l objet d une procédure simplifiée Le choix de la procédure simplifiée et ses conséquences sont expliqués dans le mode d emploi figurant à l intérieur de la chemise de demande qui vous a été fournie avec ce formulaire 4 Date et lieu de la déclaration Fait à Signature O de la personne concernée Le ou acbcbbbc O de son représentant légal La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations Article L 114 13 du Code de la sécurité sociale Article 441 1 du Code pénal Article L 135 1 du Code de l action sociale et des familles La loi n° 78 17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de la Maison départementale des personnes handicapées Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur page 1 1 1er exemplaire à retourner à la MDPH 2e exemplaire à conserver page 1 verso Demande de cartes 5 Pièces à joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez à joindre à ce formulaire daté les documents suivants u Pièces obligatoires communes à l ensemble des demandes du dossier O Certificat médical rempli par votre médecin traitant et daté de moins de 3 mois ou le cas