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Extraitformulaire LS RÉPUBLIQUE FRANÇAISE PHOTOGRAPHIE D IDENTITÉ DEMANDE DE VISA POUR UN LONG SÉJOUR Ce formulaire est gratuit CACHET DU POSTE EMPLACEMENT DU TALON 1 Nom s Partie réservée à l administration 2 Nom s de famille antérieur s Date d introduction de la demande 3 Prénom s 4 Date de naissance jour mois année Numéro de la demande 5 Lieu de naissance 7 Nationalité actuelle 6 Pays de naissance Nationalité à la naissance si différente Agent s traitant la demande 8 Sexe Masculin Féminin 9 Etat civil Célibataire Marié e Séparé e Divorcé e Veuf ve Autre veuillez préciser 10 Pour les mineurs Nom prénom adresse si différente de celle du demandeur et nationalité de l autorité parentale du tuteur légal Remarques 11 Numéro national d identité le cas échéant 12 Type du document de voyage Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport spécial Passeport ordinaire Autre document de voyage à préciser 13 Numéro du document de voyage 14 Date de délivrance jj mm aa 15 Date d expiration jj mm aa 16 Délivré par 17 Adresse du domicile n° rue ville code postal pays 18 Adresse électronique 19 Numéro s de téléphone 20 En cas de résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle veuillez indiquer Numéro du titre de séjour Date de délivrance Date d expiration 21 Activité professionnelle actuelle 22 Employeur Nom adresse courriel n° téléphone Pour les étudiants nom et adresse de l établissement d enseignement DECISION DU POSTE 23 Je sollicite un visa pour le motif suivant Date Activité professionnelle Etudes Stage formation Etablissement familial Etablissement privé Visiteur Mariage Raison médicale Visa de retour Prise de fonctions officielles Autre à préciser 24 Nom adresse courriel et n° téléphone en France de l employeur de l établissement d accueil du membre de famille invitant etc 25 Quelle sera votre adresse en France pendant votre séjour ACCORD REFUS 26 Date d entrée prévue sur le territoire de la France ou dans l espace Schengen en cas de tran