Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle

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Document délivré par l'employeur ou l'organisme, à présenter aux PS pour les soins ou prestations liés à l'accident du travail ou la maladie professionnelle

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    o N 11383 02 DIAD feuille d accident du travail ou de maladie professionnelle 1 2 A rt L 441 5 R 441 8 et R 441 9 du Code de la se´ curite´ sociale Lorsqu un accident a eu lieu la feuille d accident du travail ou de maladie professionnelle est remise à la victime par l employeur qui établit parallèlement la déclaration d accident du travail réf S 6200 Cette feuille est remise à la victime par la caisse lorsqu une maladie professionnelle est déclarée La feuille d accident du travail ou de maladie professionnelle est conservée par la victime Elle doit être présentée systématiquement au praticien qui dispense les soins ou le cas échéant à l hôpital ainsi qu à l auxiliaire médical e au pharmacien ou au fournisseur et au biologiste chaque fois qu une ordonnance est exécutée Ces derniers doivent remplir la page 2 2 afin d attester la prestation des actes et l exécution des ordonnances La facturation des actes est portée sur les feuilles de soins et les bordereaux de facturation utilisés également pour les risques maladie et maternité La page 1 2 permet à la victime de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins dans la limite des tarifs conventionnels En cas de rechute ou si nécessaire en cas de poursuite des soins l organisme d assurance maladie délivre à la victime sur sa demande une nouvelle feuille attestation d accident ou de maladie autorisant le bénéfice du tiers payant à remplir obligatoirement par l employeur lors de la délivrance l organisme gestionnaire de l accident du travail ou de la maladie professionnelle identification nom de l organisme adresse code de l organisme gestionnaire la victime identification nom suivi s il y a lieu du nom d époux se prénom adresse code postal date de naissance commune numéro d immatriculation l employeur identification nom et prénom ou raison sociale adresse code postal commune numéro SIRET de l établissement d attache permanent de la victime oui êtes vous autorisé à gérer le risque AT MP non l accident du travail o
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