Attestation de congé

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    20086581 IT951355 CONGÉS DE CONVERSION article R322 1 5° du code du travail et arrêté du 22 8 1985 Direction départementale du travail de l emploi et de la formation professionnelle ATTESTATION À REMPLIR PAR L EMPLOYEUR Convention n° EMPLOYEUR CADRE RÉSERVÉ AU SALARIÉ Nom et adresse ou cachet NOM D USAGE M Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Adresse Téléphone N° d activité économique APE NAF N° identité d établissement N° SIRET ASSEDIC d affiliation N° d URSSAF N° d affiliation ASSEDIC ou GARP Caisse de Mutualité sociale agricole N° d employeur de main d œuvre agricole Activité professionnelle agricole N° de convention de gestion N° d immatriculation à la Sécurité sociale ou N° matricule Assurances sociales agricoles Entreprises publiques Nom de l établissement du dernier lieu de travail Si vous êtes affilié à un régime spécial de Sécurité sociale indiquez la caisse et le n° d affiliation Dpt Emploi tenu Qualification Préciser éventuellement la qualité de l emploi RÉFÉRENCES DE TRAVAIL 1 Nombre d heures de travail effectuées dans les 12 mois précédant le dernier jour de travail payé moins de 606 h au moins 606 h au cours des 18 derniers mois au moins 910 h au cours des 12 derniers mois au moins 1 213 h au cours des 12 derniers mois au moins 2 123 h au cours des 24 derniers mois pour les plus de 50 ans au moins 4 095 h au cours des 36 derniers mois mettre un X dans une case correspondante Travailleur à domicile Administrateur Directeur général ou PDG Mbre du cons de surveillance Conjoint du chef d entreprise Aux pièces à la tâche au forfait Gérant Associé Membre du directoire Président du directoire 2 Horaire hebdomadaire normalement pratiqué dans l établissement ou la partie d établissement où le salarié était occupé DURÉE D EMPLOI DU SALARIÉ du 3 Horaire hebdomadaire habituel du salarié En cas de différence entre 2 et 3 indiquez le motif au Travail à temps partiel autre motif à préciser DATE D ENTRÉE EN CONGÉ DE CONVERSION OBSERVATIONS Le RÉGIMES DE RETRAITE COMPLÉME
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