Formulaire de garde alterne

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    FORMULAIRE DE DEMANDE Formulaire disponible sur le site www cesu fonctionpublique fr 1 dossier par enfant pièces justificatives formulaire N° de dossier réservé à A C E 1 BENEFICIAIRE Code Ministère code MIN Code CESU bénéficaire Code situé sur la fiche de paie Si déjà inscrit Statut Civilité ❒ Fonctionnaire ou ouvrier d Etat ❒ Agent non titulaire de droit public ou de droit privé ❒ Magistrat ❒ Militaire ❒ Conjoint d un agent décédé bénéficiaire d une pension de réversion ❒ Monsieur ❒ Madame ❒ Mademoiselle Nom Prénom Adresse Code Postal Ville Téléphone Votre date de naissance Email Indispensable pour le suivi de l instruction de votre dossier sur Internet 2 AUTRE PARENT CONJOINT Civilité autre parent ❒ Monsieur ❒ Madame Nom autre parent ❒ N habite pas à la même adresse que le bénéficiaire ❒ Mademoiselle Prénom autre parent 3 ENFANT Nom enfant Prénom enfant ❒ Garde pleine ❒ Garde alternée ❒ Adoption Date de naissance enfant En cas d adoption date de la fin de congé d adoption Code Postal Ville de naissance Précisez le rang de naissance de naissance de votre enfant Si naissance multiple indiquez le nombre Si mère au foyer cochez la case ❒ Sinon date de reprise d activité 4 RESSOURCES SITUATION FAMILIALE € Nombre de parts fiscales actuelle Revenu fiscal de référence Année n 2 sans les centimes En année n 2 le revenu fiscal de référence est calculé le cas échéant par addition de votre revenu fiscal de référence et de celui de votre conjoint vit seul e avec enfant ❒ Célibataire ❒ Divorcé e vit en couple ❒ Marié e ❒ Pacsé e ❒ Vous souhaitez recevoir majoritairement des titres Ticket CESU de 50 € et 100 € Situation maritale actuelle ❒ Veuf ve ❒ Concubin e Si la conjointe de l agent ne travaille pas le calcul se fait à partir de la date de naissance 10 semaines pour les 1er et 2e enfants 18 semaines pour le 3e et 22 en cas de naissance multiple Si le congé d adoption n est pas pris les délais réglementaires seront fictivement appliqués Les informations recueillies font l ob
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