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    DIcerfa qxd DEMANDE DE CERTIFICAT D IMMATRICULATION D UN VÉHICULE N° 10672 03  code de la route articles R 322 1 et suivants arrêté du 5 novembre 1984 modifié Cocher la case correspondante Modèle obligatoire Certificat Duplicata Changement de domicile Rectification CADRE RÉSERVÉ A L ADMINISTRATION CONTROLE TECHNIQUE CODE TRANSAC CODE QUALITE N° D IMMATRICULATION 1 Date fin de validité M T Origine Résult A R S CET IMPRIMÉ DOIT ÊTRE REMPLI À RAISON D UNE LETTRE PAR CASE EN LETTRES CAPITALES À L ENCRE NOIRE DEMANDEUR M Mme Mlle Entreprise Garage M Mme M ou Mme Autre NOM DE NAISSANCE ou DÉNOMINATION pour une entreprise NOM d USAGE facultatif nom de l époux se divorcé e nom de l autre parent accolé au nom de naissance ALIAS ou 2ème NOM ou NOM du LOCATAIRE si VÉHICULE pris en LOCATION PRÉNOM Si vous avez un N° SIRET indiquez le 14 chiffres en cas de location indiquez le N° SIRET du locataire Précisez en cochant la case correspondante alias véhicule en location avec option d achat leasing ou crédit bail véhicule en location de longue durée Nombre de personnes titulaires du certificat d immatriculation dans le cas de multi propriété Si vous n avez pas renseigné le numéro SIRET cochez ci dessous votre catégorie socio professionnelle en cas de location celle du locataire A1 OUVRIER E1 CADRE SUPÉRIEUR INGÉNIEUR PROFESSEUR Y1 CHEF D ENTREPRISE M1 RETRAITÉ B1 EMPLOYÉ F1 AGRICULTEUR EXPLOITANT J1 REPRÉSENTANT N1 MÈRE AU FOYER C1 CONTREMAÎTRE AGENT DE MAÎTRISE G1 TAXI ARTISAN K1 PROFESSION LIBÉRALE P1 D1 INSTITUTEUR CADRE MOYEN H1 ARTISAN COMMERÇANT L1 ÉTUDIANT SANS ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE NUMÉRO D EXPLOITANT AGRICOLE s il y a lieu DATE ET LIEU DE NAISSANCE Jour Mois Département Année Commune ou PAYS pour l étranger DOMICILE Si location indiquez le domicile du locataire Numéro Bis ter Type de la voie Nom de la voie Complément d adresse résidence Code postal Commune CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION VÉHICULE D OCCASION DUPLICATA CHANGEMENT DE DOMICILE RECTIFICATION Date d acqui
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