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ExtraitDECLARATION S UR L H ONNEURDOSSIER I Res sources et revenus Base annuelle Traitements salaires droits d auteur indemnités journalières indemnités chômage primes indemnités avantages en nature Prestations sociales hors prestations familiales AAH RMI API3 Pensions hors contribution à l entretien et l éduc ation d es enfants retraites rentes temporaires ou viagèresRevenus des professions salariées bénéfices industriels et commerciaux bénéfices non commerciaux bénéfices agricoles autres Revenus des valeurs et capitaux mobiliers revenus fonciers loyers fermages parts de SCI Autres II Pa trimo i neImmeubles Descripti on sommaire Adresse Valeur estimée Nature propre commun ou indivis Si crédit Capital restant dû Mensualité Date d échéance du prêt Description s ommai r e Adresse Valeur estimée Nature propre commun ou indivis Si crédit Capital restant dû Mensualité Date d échéance du prêt Description sommaire Adresse Val eur e s timée Nature propr e commun ou indivis Si crédit Capital restant dû Mensualité Date d échéance du prêt Capitaux mobi liers description actio ns obligations comptes bancaires plans et comptes épargne assurance vie parts de société civile et commerciale et valeur estiméeFonds de commerce forme juridique enseigne adresse valeur estimée nature de la spécialité exercéeAutres notamment biens meubles Description meub les meublant de valeur véhicules et valeur estimée Situation de famille mariage concubinage pacs Logement principal Occupant à titre gratuit propriétaire ou en cours d accession à la propriété locataire dans ce dernier cas indiquer le montant du loyer mensuel hors charges et le montant de l allocation logement à déduire Nombre de personnes à charge Indiquer les pensions alimentaires et contributions à l entretien et à l éducation Autres élémen ts s i tuation professionnel le et revenus du conjoint ou du concubin charges particulières plan de surendettement Je soussigné e certifie sur l honneur l exactitude des r