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    DECLARATION S UR L H ONNEURDOSSIER  I Res sources et revenus Base annuelle Traitements salaires droits d auteur indemnités journalières indemnités chômage primes indemnités avantages en nature Prestations sociales hors prestations familiales AAH RMI API3 Pensions hors contribution à l entretien et l éduc ation d es enfants retraites rentes temporaires ou viagèresRevenus des professions salariées bénéfices industriels et commerciaux bénéfices non commerciaux bénéfices agricoles autres … Revenus des valeurs et capitaux mobiliers revenus fonciers loyers fermages parts de SCI… Autres II Pa trimo i neImmeubles Descripti on sommaire Adresse Valeur estimée Nature propre commun ou indivis Si crédit Capital restant dû Mensualité Date d échéance du prêt Description s ommai r e Adresse Valeur estimée Nature propre commun ou indivis Si crédit Capital restant dû Mensualité Date d échéance du prêt Description sommaire Adresse Val eur e s timée Nature propr e commun ou indivis Si crédit Capital restant dû Mensualité Date d échéance du prêt Capitaux mobi liers description actio ns obligations comptes bancaires plans et comptes épargne assurance vie parts de société civile et commerciale … et valeur estiméeFonds de commerce forme juridique enseigne adresse valeur estimée nature de la spécialité exercéeAutres notamment biens meubles Description meub les meublant de valeur véhicules … et valeur estimée  Situation de famille mariage concubinage pacs   Logement principal Occupant à titre gratuit propriétaire ou en cours d accession à la propriété locataire dans ce dernier cas indiquer le montant du loyer mensuel hors charges et le montant de l allocation logement à déduire Nombre de personnes à charge Indiquer les pensions alimentaires et contributions à l entretien et à l éducation Autres élémen ts s i tuation professionnel le et revenus du conjoint ou du concubin charges particulières plan de surendettement … Je soussigné e …………………………………………… certifie sur l honneur l exactitude des r
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